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La colonización psiquiátrica de la vida

Iván de la Mata Ruiz y Alberto Ortiz Lobo* ®

La psiquiatrización del malestar

En las últimas décadas se ha producido una transformación de las necesidades y demandas sanitarias de la población así como de la oferta que se realiza desde los servicios de salud. El ámbito de la medicina moderna se ha expandido y ahora abarca muchos problemas que antes no estaban considerados como entidades médicas. Este proceso de medicalización ha colonizado una gran variedad de manifestaciones como las fases normales del ciclo reproductivo y vital de la mujer (menstruación, embarazo, parto, menopausia), la vejez, la infelicidad, la soledad y el aislamiento por problemas sociales, así como la pobreza o el desempleo. Con mayor frecuencia, se define la enfermedad desde simples síntomas o signos, aspectos estéticos, por la presencia de factores de riesgo o por la probabilidad de padecer en el futuro una enfermedad.

Los factores que contribuyen al creciente fenómeno de la medicalización de la vida son diversos y complejos. Entre los protagonistas están los proveedores sanitarios, tanto los profesionales como las empresas médico-farmacéuticas que generan unas expectativas exageradas, ya sea por una confianza ilimitada en las posibilidades de la ciencia y la tecnología, o por aprovechar la oportunidad de ampliar horizontes y mercados. También es importante el papel desempeñado por los medios de comunicación, que favorece en la población la conformación de expectativas que están por encima de la realidad, contribuyendo a generar la creencia en una inexistente medicina omnímoda. Aun así, todo análisis será incompleto si no contempla las tendencias apreciadas en la propia población y las respuestas aportadas por los responsables de la política y la gestión sanitaria'.

Dentro de este proceso general de medicalización, los profesionales que trabajamos en los servicios de salud mental públicos estamos asistiendo a un incesante incremento de distintas demandas por parte de la población que no se corresponden con los trastornos o enfermedades clásicos y que tienen una respuesta técnica sanitaria muy dudosa 2. Son demandas que muchas veces tienen que ver con sentimientos de malestar estrechamente relacionados con los avatares de la vida cotidiana, sentimientos desagradables (tristeza, angustia, rabia, frustración, impotencia, soledad, odio, hostilidad...) que aparecen en el contexto de un acontecimiento o situación vital estresante, injusta o desagradable como respuesta emocional adaptativa, legítima y proporcionada y, por tanto, no patológica. Otras veces, las demandas están desencadenadas por sufrimientos, rechazos o temores del entorno inmediato al paciente. Hasta ahora, la cultura había hecho tolerable este tipo de sufrimiento al integrarlo dentro de un sistema de significados colectivos y ha afrontado así el dolor, la anormalidad y la muerte, interpretándolos en gran parte con discursos ajenos a la mirada médica. Sin embargo, actualmente, la población acepta cada vez menos que el sufrimiento es una parte inevitable del enfrentamiento consciente con la realidad y llega a interpretar cada dolor como un indicador de su necesidad para la intervención de la ciencia aplicada. En este sentido, la nueva cultura médica aparta ese dolor de todo contexto subjetivo o intersubjetivo con el fin de neutralizarlo mediante una solución técnica, lo que propicia el mayor consumo de servicios sanitarios, como ya nos advertía Ivan Illich hace casi 40 años 3.

Se trata de un fenómeno, por tanto, que está inmerso en un contexto sociocultural, político-económico y asistencial que lo condiciona y cuya máxima expresión se halla principalmente en las consultas de atención primaria y en los servicios de salud mental. El resultado final es una sociedad más medicalizada y, además, con una mayor percepción de malestar y dependencia: las personas se han vuelto pacientes sin estar enfermas.

Epistemología psiquiátrica y definición de enfermedad mental

El concepto de enfermedad en una sociedad determinada y, por tanto, del objeto sobre el que se legitima al sistema sanitario a intervenir en él y sobre el que los ciudadanos se sienten legitimados a solicitar dicha intervención no viene determinado por la existencia objetiva y natural de una serie de condiciones patológicas, sino que, como señalan las distintas aportaciones de las teorías de la sociología de la salud, es un fenómeno de construcción social. En él, intervienen distintos niveles discursivos permeables unos a otros: el de la teoría (científico), el de la teoría de la práctica (tecnológico) y el de la práctica (técnico). Por tanto, entender el proceso por el cual en nuestra cultura se ha ido conformando la demanda de tratamiento de sentimientos, malestares o conductas que anteriormente escapaban del dominio científico-técnico, nos llevaría en primer lugar a considerar los problemas epistemológicos internos del discurso científico de la psiquiatría o psicología a la hora de definir su objeto de atención. El problema de la cientificidad del discurso de las prácticas psi es de tal complejidad y hondura que en estas páginas sólo cabe enunciarlo. La psiquiatría como actividad clínica y la psicopatología como la ciencia básica de la psiquiatría han intentando desde su constitución adecuarse a los procesos lógicos de inteligibilidad y objetivación del discurso médico moderno en las distintas etapas que lo conformaron sin conseguirlo: la semiología psiquiátrica (el lenguaje descriptivo con el que se aprehenden los síntomas y signos de las enfermedades mentales) carece de la estabilidad y consistencia de sus análogos médicos y su correspondencia con la pretendida lesión del órgano, disfunción fisiopatológica o causalidad etiopatogénica continúa siendo un desideratum, en espera de que los progresos de la tecnología de la mirada resuelvan alguna vez la ambigüedad de la disciplina 4. Esto da cuenta de las dificultades teóricas de la psiquiatría en general para utilizar la aproximación médica en la definición del propio concepto de enfermedad y delimitar su nosología. La cuestión de los límites entre lo normal y lo patológico es uno de los debates constitutivos de las disciplinas psi tanto en un sentido positivo para definir la enfermedad como en un sentido negativo para definir la no enfermedad 5.

Queda claro, por tanto, que la tentación medicalizadora y su crítica acompañan desde sus orígenes a la psiquiatría. Sin embargo en cada momento histórico e ideológico el debate se ha conformado de distinta manera. Las sucesivas reducciones o ampliaciones de los márgenes del objeto psiquiátrico no obedecen tanto al avance del conocimiento científico sobre la naturaleza de unas supuestas enfermedades mentales como a un proceso de construcción social de una estructura conceptual que legitima la intervención técnico~ sanitaria. El desarrollo histórico de esta estructura conceptual se comprende mejor desde las aproximaciones que desde el nivel de la teoría de la práctica analizan el conjunto de factores sociales, políticos, asistenciales y fuerzas normalizadoras que la han ido conformando. Esta es nuestra perspectiva de análisis del proceso actual de psiquiatrización de parcelas del malestar humano que escapaban antes de la mirada de las disciplinas psi.

Para comprender la forma actual de cómo se configura el problema de la psiquiatrización de la vida cotidiana y su impacto en la asistencia en los servicios de salud mental públicos, hemos tomado como punto de partida el período posterior a la Segunda Guerra Mundial porque es en esta época cuando se desarrollan los otros elementos imprescindibles para que estemos hablando de un problema con relación a la demanda: la culminación de los llamados estados sociales o de bienestar y los sistemas públicos de asistencia médica en los países occidentales en sus distintas versiones y grados de implantación y el desarrollo de la industria tecnosanitaria.

Para una mayor claridad en la exposición, y aun a riesgo de simplificación, distinguiremos dos etapas ideológicas: una primera etapa coincidente con la expansión del estado de bienestar en la que se produce la captura del malestar por una mirada psiquiátrica más social y utópica, y una segunda que arranca con la regresión neoliberal en el que este malestar capturado es a la vez reducido por la metáfora biomédica y mercantilizado.

El estado de bienestar y la ampliación del objeto de atención en salud mental (1950-1980)

Las políticas de bienestar que se iniciaron en los países occidentales desde finales de los años 40 del pasado siglo, y que alcanzaron su esplendor durante las tres siguientes décadas, derivaron del consenso social y del compromiso de clases que pretendían cerrar las crisis de un capitalismo industrial y productivista. Los riesgos de enfermedad, vejez y desempleo eran amortiguados por el nuevo equilibrio social que giraba alrededor de la institución social del salario 6. La salud aparece así como un bien social y como un derecho conquistado que necesita una nueva organización asistencial dentro del aparato burocrático del Estado moderno: los sistemas públicos de atención médica, cuyo máximo exponente son los sistemas nacionales de salud. Si la salud es un bien social, colectivo (y la filosofía asistencial se basa en la universalización de la asistencia, la atención integral, la prevención y la promoción de la salud), el concepto de enfermedad obligadamente tiene que superar la vision individual del riesgo y centrarse en un sentido positivo de conseguir la salud. Es en este contexto ideológico donde aparece la definición de salud de la OMS de 1948 como un estado de bienestar físico, psíquico y social y su apuesta política por la salud pública. Dos hipótesis se barajaban: la primera, la de los planificadores de los sistemas sanitarios, consistía en la idea de que, habiendo una cantidad limitada de morbilidad, el avance de la terapéutica daría por resultado una disminución de la misma y el costo anual de los servicios de salud se reducirían. La segunda, la de los salubristas, se basaba en la idea de que la aplicación de políticas de salud pública (no simplemente asistenciales) que transformaran las condiciones de vida de la población disminuiría la incidencia de las enfermedades.

La psiquiatría también se adecuó a este discurso social, colectivo y público. En el contexto ideológico de reconstrucción de la posguerra se retoma la crítica al manicomio y comienzan las distintas reformas psiquiátricas que se dieron invariablemente en Occidente con calendarios, procesos y resultados diferentes. El nuevo paradigma de la Salud Mental Comunitaria, lejos de ser un cuerpo teórico coherente y uniforme, abarca diferentes prácticas asistenciales inscritas en las epistemologías dominantes de cada país. Lo que las une es el deseo de una transformación de la asistencia en la que el campo de mirada de los médicos de la mente ya nunca más se restringirá al universo manicomial, sino que se abrirá al conjunto de la comunidad. Lo observado, los observadores, la metodología de observación y las técnicas de intervención sobre lo observado a la fuerza cambian en este nuevo espacio. Así, el objeto de atención se amplía gracias a una idea de enfermedad, sobre todo en las neurosis, más cercana a la de la reacción de un sujeto ante el medio (social) que a la de procesos morbosos específicos y que se refleja tanto en las primeras clasificaciones de la Organización Mundial de la Salud (OMs) como en las primeras ediciones de las clasificaciones utilizadas en los EE UU (los conocidos DSM 7). Los observadores se especializan en distintas profesiones de la ayuda que alcanzan su sanción institucional y la tecnología de la observación se transforma con la aparición de la moderna epidemiología que busca cuantificar la morbilidad oculta y valorar los factores (sociales) de riesgo. Se van ensamblando las piezas del puzzle que acabará conformando la moderna estructura de atención en salud mental y que implicó un cambio sustancial en la atención a los enfermos.

El nuevo paradigma de práctica de la medicina (y la salud mental), junto con los desarrollos de los sistemas asistenciales, implicaba un cambio radical: el enfermo y la enfermedad son buscados activamente en la comunidad, incluso antes de su existencia. Si la enfermedad existe antes de que la diagnostique el médico, los límites inevitablemente se difuminan. En su exceso de optimismo la nueva tecnología de lo psi fue capturando en su campo categorías y procesos sociales, riesgos del ciclo de la vida y nuevos dilemas amorales: las relaciones laborales, la insatisfacción de la sociedad de consumo, los problemas de la escuela, los problemas de pareja, la violencia, el embarazo, la vejez... Se institucionaliza así todo un sistema de expertos repartido en distintas agencias del Estado, incluidos los nuevos dispositivos de Salud Mental, que buscaban no sólo atender la enfermedad sino paliar las contradicciones de una sociedad moderna cada vez más compleja donde los tradicionales mecanismos de la ayuda cercana eran progresivamente desarticulados. Aunque la necesidad percibida por parte de la población de contar con estos sistemas de expertos de lo psi todavía es incipiente, la proyección de este terapeutismo no dejó de tener ya sus críticos entre los pensadores que buscaban una transformación más radical de la sociedad. Una crítica que se tiene que entender en este momento histórico y que iba dirigida a los riesgos de totalización del estado de bienestar. Lo que se defendía era la autonomía del individuo frente a lo que se temía como un nuevo panóptico y una nueva y más refinada forma de control social que al fin y al cabo no dejara de cuestionar los fundamentos básicos del sistema capitalista 8.

En cualquier caso el fenómeno resultó imparable. La ampliación del objeto de atención de la psiquiatría (ya salud mental) se produce de manera similar al resto de la medicina: ampliación, tecnificación, especialización y con un sentido de búsqueda activa de la morbilidad al servicio de un modelo público de salud. Medicalización y psiquiatrización activa y positiva, en exceso optimista, promovida por un Estado garante del derecho social de la salud. Sin embargo, los planificadores no pensaron que la salud se convertiría en objeto de consumo y fuente de valor social y que, lejos de limitarse la demanda, se produciría la paradoja formulada por el economista indio Amartya Sen de que cuantos más recursos sanitarios tenga una sociedad, más enferma se siente. Enfermos reales o sentidos, enfermedades clásicas y postmodernas, técnicas y profesionales se multiplicarían. Y lo hicieron en nuevo contexto económico y político en el que, sobre el triángulo de Estado reparador, expertos de la ayuda y población necesitada, irrumpió a partir de los años 80 un elemento hasta ahora marginal: el mercado de la salud como generador de necesidades.

La transformación de la demanda en tiempos de mercado

Durante el estado de bienestar se amplió el objeto de la psiquiatría en un momento de cohesión y coherencia social y de optimismo terapéutico, pero la lógica en el que se desarrolló puso la semilla para que a partir de los años 80, en el contexto de las transformaciones sociales del nuevo capitalismo postindustrial, la demanda experimentara un aumento cuantitativo y una transformación cualitativa. El proceso de la psiquiatrización y psicologización del comportamiento humano a través del cual se conforman las percepciones de la salud subjetiva y las necesidades de atención encuentra nuevos argumentos cuyos principales protagonistas proceden del nuevo mercado de la tecnología de la salud y la intimidad y que se despliegan en escenarios mediáticos para legos o especialistas9.

Los cambios sociales que trae el nuevo orden económico apuntalan una nueva cultura en la que lo individual prima sobre los procesos colectivos. El desenclave de las tradiciones y las nuevas reorganizaciones de espacio y tiempo provistas por las nuevas tecnologías liberan a las relaciones sociales de su fijación a unas circunstancias locales específicasbo. Se transforma en estas circunstancias el contenido y la naturaleza de la vida social cotidiana y se produce una mayor desarticulación de las redes sociales tradicionales de contención y un cuestionamiento de aquellas instituciones del consenso social del Estado de Bienestar (seguros de desempleo, pensiones, ayudas sociales, sindicatos, servicios sociales públicos...) que habían sustituido a estas redes. Los valores y creencias ya no tienen coherencia y mucho menos continuidad en un mundo de consumo y cultura del éxito, múltiples medios de comunicación y postmodernidad globalizada. La elección individual reina de forma indiscutible. La identidad se convierte en un proceso en continua construcción a través de narraciones fragmentadas que no encuentran la novela social de antaño11. La duda, la ansiedad y la inseguridad son el precio a pagar por esa sensación de disponer de múltiples opciones. Con esta libre elección del individuo al amparo de la sociedad de consumo se multiplican conductas y comportamientos que son fruto de esa libertad aparente como los trastornos de la alimentación, las adicciones con o sin sustancia... pero también surgen demandas que son consecuencia de esa individualización forzada que produce nuevas formas de desarraigo social. Se impone la necesidad de expertos (guías en lo psicológico-psiquiátrico) que apoyen al individuo, aconsejen y curen sus sentimientos de duda y fracaso en los ámbitos familiares, sociales y laborales de su trayectoria vital, que son entendidos como responsabilidad exclusiva del individuo. Individualizado de este modo, este estado de insa-tisfacción permanente apela a la psicoterapia y los psicofármacos

como el bote salvavidas, especialmente si lo que se propone es superar las inhibiciones, satisfacer los requerimientos emocionales, obtener la gratificación inmediata del impulso y aliviar el sufrimiento en un paisaje social en el que las alternativas de reconstrucción colectiva parecen olvidadas'2. Todo queda dentro del individuo, ya sea a través del conflicto psicológico o de los neurotransmisores.

La teoría psiquiátrica se adapta a estos nuevos tiempos rescatando el modelo biomédico que había permanecido a la defensiva durante las décadas anteriores. El impulso decisivo de este retorno de la psiquiatría a la senda perdida de la medicina vino de la mano de un grupo de psiquiatras norteamericanos que en 1980 publicaron una nueva revisión de la clasificación de enfermedades psiquiátricas, el DSM-III-R, con el propósito de racionalizar y limitar el objeto de la atención psiquiátrica como reacción al exceso psicoanalítico. Se trataba de un consenso supuestamente ateórico que creó un lenguaje común que se impuso en la comunidad psiquiátrica mundial y que definía las enfermedades operativamente según agregados estadísticos de síntomas. Esta nosología, acorde con el individualismo, comenzó a desechar la idea de reacción al medio (principio fundamental de la biología y de la medicina del siglo xx) por su intento de ser descriptiva y no valorar causalidades, aunque la causalidad biológica sí está implícita y en primer orden de importancia jerárquica. La aplicación del DSM-III-R logró establecer la ilusión de una correspondencia sin fisuras entre naturaleza y lenguaje, entre la conducta humana como objeto y la semiología psiquiátrica. Este halo de cientificidad del DSM actúa a modo de falsa conciencia que impide ver todo el proceso de construcción social e ideológico que tiene detrás'3. Las clasificaciones psiquiátricas se realizan por consenso entre comités de expertos donde la influencia de distintos lobbies se puede rastrear sin problema, entre ellos la industria farmacéutical4. La consecuencia paradójica fue que, en lugar de limitar el objeto de atención, lo que se produjo es un aumento progresivo de las categorías diagnósticas de los trastornos mentales (se ha pasado de 106 en la clasificación DSM-I de 1952 a 357 en el DSM-IV de 1994) y una disminución del umbral diagnóstico que ha llevado en los últimos años a auténticas "epidemias" de depresión, fobia social, trastorno por déficit de atención, trastorno por estrés postraumático, por poner algunos ejemplos. Este cambio en la concepción de enfermedad mental que reflejan las clasificaciones nosográficas ha tenido un efecto importante en el proceso de medicalización del conjunto de sufrimientos emocionales y conductas que hemos denominado malestar, pese a las limitaciones de la metáfora biomédica para aprehenderlos. El que la metáfora biomédica sea la dominante para explicar todo tipo de sufrimiento no quiere decir que sea aceptada de forma acrítica por los profesionales o la población, pero su poder discursivo sobre las prácticas es casi insoslayable (incluso en los abordajes psicoterapéuticos esta metáfora esta presente).

Pero las idas y venidas de los paradigmas del conocimiento psiquiátrico no explican por sí solas el nivel actual de psiquiatrización y psicologización de las sociedades occidentales. En los años dorados de la Arcadia feliz del estado de bienestar la crítica radical a la medicalización iba dirigida a la intromisión del Estado en el individuo a través del poder normalizador de la clase médica 5. Sin embargo en el desarrollo del capitalismo postmoderno, el Estado da paso al mercado como uno de los principales protagonistas de la medicalización potenciando el saber y los mitos que han de compartir médicos y enfermos. La salud no se escapa a la centralidad que el mercado adquiere en la vida social. La salud es un interesante campo donde ampliar horizontes económicos y se convierte en los países desarrollados en una de las actividades más lucrativas. En este mercado, una de las estrategias para poder alcanzar mayores beneficios es ampliar la oferta asistencial con la creación de nueva demanda: el malestar, la intimidad y los sentimientos se pueden rentabilizar con potenciales clientes consumidores de psicofármacos y terapias psicológicas. Transformada la salud en mercancía, en un bien particular cada vez más distante, la industria farmacéutica, las empresas sanitarias y los sectores profesionales son los que se benefician de la aparición de este malestar como demanda en salud mental y participan activamente en la conformación de la necesidad sentida de atención. De estos agentes creadores de necesidad la industria farmacéutica tiene un papel estelar en reducir al discurso médico los sentimientos derivados de vivir en esta sociedad. La industria farmacéutica transforma su estrategia de marketing pasando de la venta de fármacos a la venta de enfermedadesl6. El recorte de las ayudas públicas a la investigación farmacológica ha permitido que las compañías privadas controlen en mayor medida este sector. La investigación se orienta en función de la rentabilidad del mercado (y no de las necesidades sanitarias de la población) y la industria farmacéutica conquista, además, una buena parte del control del conocimiento a través de la formación de los médicos y la propaganda en los distintos medios de comunicación especializados y generales. Se comercializan psicofármacos, con un respaldo mediático enorme, como panaceas que se convierten en auténticos productos superventas 7. Los profesionales de la salud mental, principalmente a través de sus órganos corporativos, también participan del mercado sanitario divulgando un discurso científico que certifica su papel de expertos y que sitúa a la psiquiatría y la psicología de forma casi omnipresente en la vida de las personas.

Las consecuencias de la medicalización

La psiquiatrización de la vida cotidiana está favoreciendo un proceso de aculturación en el que el dolor y el sufrimiento son descontextualizados de la biografia del individuo, del entorno social en el que se desenvuelven y son recodificados como problemas a los que les corresponde una respuesta técnica sanitaria. El malestar pierde todo significado y se normaliza en virtud de un diagnóstico y un tratamiento. La salud mental se convierte en la coartada individualizada frente a situaciones sociales injustas, respaldando el debilitamiento de las redes tradicionales de contención o llenando el vacío que dejan otras instituciones sociales o agencias del Estado en proceso de derribo: cuidadores de ancianos sin ayudas familiares, prejubilados en busca de pensión o víctimas de relaciones laborales injustas que el propio sindicato conduce a los centros de salud mental, conforman un paisaje de malestar que contagia el otro lado de la mesa.

En este proceso, bajo constructos como "trastorno de ansiedad" o "depresión" se reúne un sinnúmero de conflictos laborales, familiares, sociales, morales, etc. que de esta manera se convierten finalmente en un problema de primer orden (ya de salud pública) al que hay que dar algún tipo de solución, de orden sanitario. En este contexto, los epidemiólogos y economistas se lanzan a realizar análisis y estimaciones: una de cada seis personas será diagnosticada de depresión o de trastorno de ansiedad crónica, la depresión se convertirá en el año 2020 en la segunda causa de discapacidad, la depresión cuesta 120.000 millones anuales en Europa. La consecuencia de este etiquetaje se puede ver en cómo las ventas de envases de antidepresivos sufrieron un incremento del 89,24% en el período de 1997 a 200418, sin que queden claros los efectos sobre la salud de la población. Por ejemplo, el número de bajas laborales justificadas con estas etiquetas en lugar de disminuir está creciendo de forma espectacular en los últimos años, lo que supone un coste para el sistema sanitario extraordinario 19. La solución que ofrecen los políticos y gestores sanitarios, en todo caso, no es otra que ampliar más la oferta (en un reciente informe de 2006 llamado The Depression Report de la London School of Economics se llega a la conclusión de que Gran Bretaña precisa de un ejército de 10.000 psicoterapeutas en los próximos siete años para combatir esta "epidemia" mediante terapia cognitivo-conductual). Pero contratar un mayor número de profesionales, sin más, lleva inexorablemente a un mayor consumo sin que ello comporte globalmente más salud y menos enfermedad. No comporta más salud porque la salud no depende básicamente de la asistencia. No supone menos enfermedad porque buena parte de los problemas atendidos no tienen solución psicológica ni psiquiátrica 20. La idea de que hay necesidades masivas no atendidas en salud mental es un mito generado por la expansión de los límites de la psiquiatría y la creencia de que hay tratamiento para cualquier problema en este proceso de medicalización de la vida cotidiana que se ampara en conseguir un completo bienestar en vez de la ausencia de enfermedad 21.

Por otra parte, el consumo de bienes y servicios de salud no siempre comporta un efecto benéfico ya que las actividades sanitarias no son inocuas. El avance de la tecnología de la salud tiene como reverso que la actividad sanitaria ha pasado en los países occidentales a ser uno de los principales factores de riesgo para la población22. Por ello, todas las intervenciones deberían ser pertinentes y proporcionadas. Los riesgos de la psiquiatrización o psicologización de la vida cotidiana no han sido bien estudiados, más allá del desproporcionado consumo de psicofármacos. El problema de tratar a una persona que consulta por malestar, sin presentar un verdadero trastorno mental, puede encerrar varios peligros y daños (iatrogenia). Un tratamiento supone, al menos implícitamente, sancionar el malestar como una enfermedad mental. Se enmarca en lo psicológico y en lo íntimo asuntos de orden ético y de ámbito público y esto puede colocar al individuo como un espectador pasivo y enfermo ante los avatares de la vida. De alguna manera, se puede invalidar su capacidad de afrontamiento y se fomenta la des~ responsabilización de los ciudadanos de sus conductas y emociones, que pasan a ser gestionadas por unos expertos que son los profesionales de la salud mental. En otros casos se puede propugnar un adaptacionismo personal frente a situaciones sociales injustas. Como dice Ivan Illich, el diagnóstico transfiere la causa del malestar del individuo, del ambiente tecnificado al organismo que no se ajusta. Tampoco se libran de la iatrogenia las intervenciones preventivas, particularmente el tratamiento medicamentoso. Y no es infrecuente que haya personas que tomen antidepresivos de por vida por si recaen de una dudosa depresión, o adolescentes que toman profilácticamente antipsicóticos porque tienen factores de riesgo para desarrollar una psicosis.

La creciente medicalización es uno de los elementos claves par entender la crisis por la que atraviesan los sistemas públicos de atención sanitaria. Como el Sistema Nacional de Salud no tiene recursos ilimitados, una de las consecuencias que se produce con el tratamiento del malestar es la saturación de la oferta asistencial y el peligro de recortar las prestaciones al resto de pacientes. Los más perjudicados en este caso serían los pacientes más graves que sufrirían la ley de cuidados inversos por la que se proporciona más atención a quien más la demanda y no a quien más la necesita. De hecho, se ha descrito la tendencia de los profesionales a tratar a los pacientes que mejor funcionan porque son mucho más gratificantes que los más graves, por lo que se desvían los recursos asistenciales hacia los primeros.

Hemos querido señalar en este artículo cómo el proceso actual de medicalización del malestar debe comprenderse en el contexto de los cambios culturales y económicos de la últimas décadas en los que la tecnología y el mercado ocupan un espacio central como nuevos referentes significativos. La complejidad del fenómeno hace que el propio sistema sanitario no pueda plantear él solo las soluciones. Sin embargo, incluso desde posiciones progresistas, se insiste en un demandar una continua expansión de la oferta asistencial en una espiral sin fin que hace las delicias de la industria tecnosanitaria. No hay sistema sanitario en el mundo que pueda satisfacer todas las demandas porque estas no tienen límite. Sin un replanteamiento radical del contrato social entre la población y el sistema sanitario, la viabilidad está comprometida, pero no sólo por razones económicas, sino por la magnitud de los conflictos de intereses y la carencia de valores que permitan enfrentarlos con probabilidades de éxito.

* Iván de la Mata Ruiz y Alberto Ortiz Lobo son psiquiatras de los Servicios de Salud Mental de la Comunidad de Madrid.

Han escrito conjuntamente varios artículos entre los que recordamos "La atención a los trastornos mentales comunes", en Fermín Pérez (ed.), Dos décadas tras la reforma psiquiátrica, Madrid, Asociación Española de Neuropsiquiatría, 2006, y "Las consultas en un centro de salud mental sin trastorno mental diagnosticable", Archivos de psiquiatría, n° 68, 2005.

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1. Soledad Márquez y Ricard Meneu, "La medicalización de la vida y sus protagonistas", Gestión clínica y sanitaria, verano, 2003, pp.47-53.

2. Alberto Ortiz Lobo, Consultas sin patología en un centro de salud menta/. Tesis doctoral, Universidad Autónoma de Madrid, 2004.

3. Ivan Illich. Nemesis médica, Barcelona, Barra], 1975.

4. A. Fernandez Liria, "De la psicopatología crítica a la crítica de la Psicopatología", Revista de lo Asociación Española de Neuropsíquiatría, n° 80, 2001, pp. 57-60.

5. Un resumen de los problemas teóricos a la hora de definir la enfermedad mental se puede encontrar en: R. Luque y J.M. Villagrán, Psicopatología descriptiva. Nuevas tendencias, Madrid, Trorta, 2000.

6. R. Caste!, La metamorfosis de la cuestión sociah Buenos Aires, Paidós, 1997.

7. DSM: Diagnostic and statistical Manual of mental disorders. Es el manual diagnóstico de la American Psychiatric Association (APA) y ha impuesto su dominio en todo e! mundo.

8. Por ejemplo, G. Jervis, Manual crítico de Psiquiatría, Barcelona, Anagrama, 1977.

9. R. Castel, La gestión de los riesgos: de la antzpsiquiatría al postanálisis, Barcelona, Anagrama, 1984.

10. Anthony Giddens, Modernidad e identidad del yo, Barcelona, Península, 1991.

11. Cf. Christopher Lasch, La cultura del narcisismo, Barcelona, Andrés Bello, 1999; Ulrich Beck y Elizabeth Beck-Gernsheim, La individualización, Barcelona, Paidós, 2002; Zygmund Bauman, Modernidad líquida México, FCE, 2003.

12. Guillermo Rendueles, "Psiquiatrización de la ética. Ética de la psiquiatría: el idiota moral", en F. Santander (ed.), Ética y praxis psiquiátrica, Madrid, Asociación Española de Neuropsiquiatría, Estudios, 2000.

13. B. Lewis, Moving Beyond Prozac and the new psychiatiy, Michigan, The University of Michigan Press Ann Arbor, 2006.

14. L. Cosgrove, S. Krimsky, M. Vijayaraghavan, L. Scheneider, "Financial ties between DSM-IV panel members and the pharmaceutical industry", Psychotherapy and Psychosomatics, n0 75, 2006, pp. 154-160.

15. Por poner un ejemplo de este tipo de crítica en nuestro país se puede leer: A Alvarez Una, "Salud sin 11mites. Datos para una sociología del proceso de medicalización", Revista de la Asociación Española de Neuropsiquiatríet; 1984, pp. 9-17.

16. Los trabajos del periodista R Moynihan dan buena cuenta de este proceso. Por ejemplo: R. Moynihan, I. Heath, D. Henry, "Selling sickness: the pharmaceutical industry and disease mongering", BMJ, n° 324, 2002; pp. 886-891. También son interesantes los trabajos del psicofarmacólogo e historiador David Healy, entre los cuales citamos The clinical psychopharmacologist; Cambridge MA, Harvard University Press, 2002.

17. I. De la Mata Ruiz y A. Ortiz Lobo, "Industria farmacéutica y psiquiatría" Revista de la Asociación Española de Neuropsiquiatría, 00 86, 2003, pp. 49-71.

18. L. Girona Brumos, R Ribera Montaña, J.C. Juárez Jiménez, M.P. Lalueza Broto, "Luces y sombras de la prestación farmacéutica en España: a propósito de los antidepresivos y antipsicóticos", Gaceta sanitaria, n°20 (sup!. 1), 2006, pp. 14353.

19. A. Ortiz Lobo y C. Lozano Serrano, "El incremento de la prescripción de antidepresivos", Atención Primaria, n° 25, 2005, pp. 152-155.

20. Andreu Segura, "Las estructuras de salud pública en España: un panorama cambiante", Gaceta Sanitaria, 00 13, 1999, pp. 218-225.

21. A. Ricbman y A. Barry, "More and more is less and less. The myth of massive psychiatric need", British Journal of Psychiatry, no 146, 1985, pp. 164-168.

22. J.M. Aranaz et al., "La asistencia sanitaria como factor de riesgo: los efectos adversos ligados a la práctica clínica", Gaceta Sanitaria, n° 20 (sup!. 1), 2006, pp. 41-47.

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